カウンセリングあれこれ
| ここでは数あるカウンセリング法とカウンセラー選びの大まかな独断的解説、比較的実行しやすいと思われる問題解決志向的ストレス対処法を紹介していく予定です。集団療法や家族療法については現在とところ作成しておりません。また、作成者の不勉強から必ずしも正確でない部分もあると思いますので、ご意見ご指導があればご連絡ください。 |
| カウンセリングの種類 | 賢いカウンセラー選び |
| ★精神力動系 ★認知療法系 ★短期療法系 |
★料金は適切か ★治療の説明は十分か ★カウンセリングの一般的注意 |
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| カウンセリングの種類 カウンセリングとは心理相談・心理療法・精神療法などと呼ばれるものと同じものですが、心理学系の人は心理療法という用語を使用し医学系の人は精神療法という用語を使用する傾向があるように思われます。 カウンセリングの技法や流派（学派）あるいは種類というものは多く、細分するならその数は２００あるとも３００あるともいわれています。 そのうちわが国で比較的一般的に行われている心理相談のうち、作成者に馴染みの深い治療法をいくつかをここで簡単に紹介したいと思います。 ＜トップへ＞ ★精神力動系 わが国においてもっとも一般的なカウンセリングはこの系列に属すると思われます。 心の病気の症状を、クライエントの幼少期から現在に至るまでの体験をベースとして理解しようとするもので、精神分析・精神分析的精神療法・支持的精神療法などがあります。 現在のわが国の精神科施設の多くが精神力動的な考え方を基礎として治療を実施していると思われます。 最も一般的に行われているのが支持的精神療法といわれるもので、通常の保健医療機関では５分から３０分の面接時間を使い、はっきりとした面接予約時刻を取り決めない面接を１週間に１回から１ヶ月に１回程度の頻度で行われます。 内容としては傾聴・共感・支持・保証・説得などといった技法に則って心の悩みをお持ちのクライエント（相談を依頼しきた人のこと。保健医療施設では患者さんと同義）の癒しや自己評価の回復を目指します。 具体的には、クライエントの話しを評価や批判することなくしっかり聞いてくれ、その苦しみや悩み・気持ちを自分のことのように理解してくれると同時に、専門家としてのしっかりとした”どっしりさ”を保って安心感を与えてくれるというものです。 時には専門家としての立場から適切なアドバイスや指示あるいは説得を試みることもあります。 精神分析や精神分析的精神療法を行っている治療者も保険医療機関での外来ではこのスタイルをとることが殆どです。 この方法では”退行”という心の無防備な状態、すなわち”子供がえり”をさせないことが原則となります。 仮に退行させるなら面接室を出れば即座に現実世界に照準を合わせられるような自我の強さを持った人にのみ適用させるべきです。 そうでない人に適用するととても週に１回程度の面接では症状をコントロールできなくなるか、時には症状を悪化させることさえあります。 この系列で次に多いのが精神分析的精神療法といわれる面接構造で、週に１回から３回、日時や頻度をあらかじめ取り決めて行われます。 通常、精神分析で使用されるような寝椅子に寝かせての自由連想法は使わず、治療者とクライエントは普通の椅子に座って向かい合うか９０°ほど角度をつけて対面して面接を行います。 クライエントをあまり深い退行に導くことなく、”今、ここで”の出来事や心の動きに焦点をあて、クライエント自身が自分で自らの情緒にアクセスでき本当の自分の気持ちに気づくことができるようになるお手伝いをする役割を治療者が担います。 治療者はあくまで”重要な第三者significant third”であるという自覚を持っておく必要があります。 えてしてカウンセリングを志す初心者が陥りやすいのは、自分ではクライエントの役に立ちたいと思ってしている面接が、無意識的には自らの未解決の葛藤の処理行動になっている場合があるということです。 このような治療者との面接はまさに”ぬるま湯状態”を構築し、いつまでたっても治療者から自立できない”相互依存症候群（作成者の造語であり学術用語ではありません。 治療者もクライエントを自立させず、またクライエントに依存するという状態）”になってしまうかも知れません。 最後に精神分析についてですが、本来の意味での精神分析を行っている医療施設は殆ど存在しないというのが現実でしょう。 精神分析ではクライエントは寝椅子と呼ばれる僅かに上半身が持ちあがったベッドのようなものに寝て、治療者はクライエントの視界に入らない場所に位置し、クライエントが自由連想法という思い浮かぶことを包み隠さず治療者に報告するという技法を用いて、適宜クライエントの治療状態に合わせて治療者が解釈などを加えるというスタイルをとるものです。 頻度は週に４回以上で、１回は５０分前後とる面接です。深い退行状態にクライエントを導き、未解決の葛藤を根本的に解消しようと試みる本格的治療で、大精神療法と呼ぶ人もいます。 しかし治療にはかなりな長期を要し３年から７年の期間治療を継続する必要がある場合が多いようです。 健康保健でなく自費治療として行われる場合が多く、１回１万円の治療費なら月に１６万円、年間では５０週として２００万円かかることになります。 これだけの費用を払えるクライエントは殆ど存在しないかも知れません。 ある意味では非現実的治療といえるでしょう。 保健でこのような本格的精神分析をしてくれる施設はないといっても過言ではありません。 低料金でこのような治療が受けられるとするなら、それは精神分析協会の正会員をめざすキャンディデイトとよばれる、精神分析の世界ではまだ専門家であるとは認められていない治療者のクライエントになることが考えられます。 一度、専門施設に相談されるとよいでしょう。強調しておきたいのは、キャンディデイトとよばれる治療者が心の病気の一流の専門家ではないということではないという事実です。 それどころか殆どの場合、キャンディデイトは一級の専門家であることが多いようですので安心して治療を受けることができるでしょう。 ＜トップへ＞ ★認知療法系 対人関係などでの問題を認知の歪みを訂正することで改善していこうとするもので、方法論は異質に見えますが、認知の歪みの発生メカニズムなどについて上記の力動系の考え方と非常に類似しているように思われます。 そればかりか、力動系の治療者が取り扱いに困るような問題の殆どを比較的容易に取り扱える治療技法であるという印象があります。 極々単純に述べるなら、人それぞれにその遺伝的要因が関与して生後の人生体験から学習された物事の捉え方の特徴というものがあり、その物事の捉え方すなわち認知が、歪んだものであればあるほど心の病気の症状が維持あるいは強化され、その認知の歪みを修正することによって症状が改善されるという考えに基づく治療法といえるでしょう。 その認知の歪みの根本的中核的信念のことをスキーマ（図式）とよび、そのスキーマをベースとして物事に対峙したときに自然と発生してくる考えのことを自動思考といいます。 これらのスキーマや自動思考を発見し修正していくことが主眼となる治療です。 私は、純粋な認知療法家ではなく、こういった認知の歪みを改変する場合にに次のような方法を実践しています。 まず、修正対象とする認知を正当とする客観的事実と、その認知を否定する客観的事実をリストアップして一覧表化してその不当性を共同で検討します。 そうすることによって、クライエントに認知の歪みがあることを認識してもらいます。 その認知の歪みをある種の”心のクセ”であると説明し、その修正のためには訓練が必要であり、それを繰り返すことによって条件反射化する（量質転化の法則）よう話し合っています。 クライエントの中には「どうしてこんなクセができたのでしょうかね・・・」という言葉に続いて幼少期の体験や葛藤を語り始め、精神分析的志向性の治療へと向かうクライエントもいます。 ＜トップへ＞ ★短期療法系★ 短期療法にも多くの流派があるのですが近年わが国で注目されていいるのは、スティーブ・ドゥ・シェイザーらに代表されるような”ブリーフ・テラピー”系の短期療法であると思われます。 多少手品師的印象もあり、そのままの形で日本の医療に根付くかというと？？？ですが、けして無視するべきでない治療要素を秘めていると考えます。 私からみると、精神力動系・認知療法系・短期療法系の治療は、一見異質に見えるけれども極めて類似した方法論を使用しているように感じます。 ブリーフ・テラピー系の治療者は病気の鑑別をあまり重視しないようです。 治療の対象は本人もしくは他人（主として近親者ですが警察当局である場合も）が困っていたり問題視することを治療の対象とするようです。 力動系の治療でときに経験する鬱屈感を一気に打ち破るような爽快さをブリーフ・テラピーのテキストを読むたびに感じます。 十分な訓練なしにブリーフ・テラピー系の治療を試みることは危険でしょうが、ブリーフ・テラピー系の考え方を知っておくことで長期に十分な改善の得られないクライエントとの治療のマンネリズムを打破できた経験が何度かありました。 私の経験からは、”もし（奇跡が起こって）困っていることが全て解決したならどうなるか？”、”それは自分あるいは周囲の人達のどういう変化からわかるか？”というような質問に答えられるクライエントは比較的順調に治療効果が得られる印象があります。 恐らくこれは、クライエント自身が自分の困っている問題や症状の原因や誘因を薄々はわかっており、上記のような質問によってさらに原因や誘因を明確に整理され自動的に対処メカニズムを始動させていくためであろうと考えています。 いわゆる自然治癒力というものが促進稼動するのでしょう。 どうなりたいか？何がよくなるのを妨げているか？ということが分かるだけでも症状は随分改善するものです。 実際、そのような要素を明確にする１〜３回の面接で治療を必要としなくなり、満足して治療を終結するクライエントもたくさんいます（ただし性格に問題要素があまりない神経症レベルのクライエントに限られますが）。 実際のブリーフ・テラピーの概要を知りたい方は、”ブリーフセラピー入門（宮田敬一編 金剛出版）”をお読みになることをお勧めします。 ＜トップへ＞ ★そ の 他★ 順次作成予定ですので暫くご猶予ください。 ＜トップへ＞ 賢いカウンセラー選び カウンセラー選択の指標をいくつかあげてみました。参考になれば幸いです。 @料金は適切か? 地域によっても違いますが、福岡市内であれば１回の料金が臨床心理士なら７０００円、精神保健指定医なら１００００円の範囲にあれは料金としては適当でしょう。 ただし、５０００円くらいであれば通常カウンセリング時間は３０分程度と考えるべきでしょう。 ７０００円を超える料金を設定しているところは４０分から５０分の面接を受けることができるはずです。 それ以下の時間しか設定されていないなら少々高いと考えられます。 １００００円を超える料金を設定しているところは殆どないと思いますが、よほど高名な治療者であるか、少々問題のある経営者であるかのどちらかでしょう。 以上は福岡での料金であり他地域のものではないことに注意してください。 東京などは福岡よりもかなり料金は高めに設定されているようです。 ＜トップへ＞ A治療の説明は十分か? 治療の内容や方法、何故そのような治療方法が必要か、それ以外の治療法にはどのようなものがあるか、それらの治療それぞれのメリット・デメリットはどんなか、治療者としてはどれを推薦するか、その理由は何かなどの説明を十分してくれるかどうかも大きなポイントになるでしょう。 ただ単に話を親切によく聞いてくれるだけのカウンセラーはあなたにとって危険である場合も可能性は少ないながらあるのです。 このような治療者との相談は相談者の自立を阻害し”終わりなき治療”すなわち”成長なき依存”や”サド・マゾ関係”を構成してしまう危険をはらんでいます。 これは相談を求めてくる人（心理系の人はクライエントといい、医学系の人は患者ということが多いようです。）の資質に左右されると同時に、カウンセラーの資質に負うところも多いのです。 特に、自分自身の未解決の葛藤をクライエントの相談に乗ることで紛らわせようしたり、それによる代理満足を得ようとしている治療者には注意せねばなりません。 これらはけっして治療者が意図して行っているのではなく無意識的なものであり、カウンセリングを受ける人がうさんくさいと感じることがないばかりか、かえって気持ちをよく分かってくれるカウンセラーだと感じてしまうことが多いようです。 ただ黙って話を聞いてくれる人を求めているならそれはそれでよいかもしれません。 しかし、往々にしてそのような治療者を求める人には、心のどこかで”特別な誰かsomeone special”を求めていることがあり、そのようなクライエントと上記のような治療者の組み合わせは愛と憎しみの泥沼状態を作ってしまうこともあるようです。 十分な治療の説明をする治療者は専門家としての中立性を保てる可能性が高く、ここで述べたような帰結となる可能性が低いと考えています。 ＜トップへ＞ Bカウンセリングの一般的注意 精神分析には精神分析と相性のよいクライエント・タイプや症状があり、認知療法や短期療法にもそれらと相性のよいクライエント・タイプや症状があるためでしょう。 １つの治療的構えに拘って、各々の理論体系にクライエントをはめ込もうとする、いわゆる”最初に理論ありき”的治療に陥らないことが治療成績向上のポイントであるようです。 これらの説明をしっかりと行ってくれる治療者は安心して任せられる治療者であると考えていいでしょう。 ＜トップへ＞ 以下、順次追加予定ですので今しばらくご猶予ください。 B話を十分聞いてくれるか? C面接終了時にスッキリ感はあるか? D転移について E逆転移について F限界設定について G家族介入について H薬の服用は必要か? Iいつまで続けるか? |